بسمه تعالي
درس هايي از وقايع و سوانح هوايي براي ايمن سازي صنعت هوانوردي
نوشته و ترجمه : محمد صادق ديجوري
22/1/90
صنعت هوانوردي بخاطر سرعت در جابجايي همواره مورد توجه بخش هايي از جامعه كه وقت براي آنها بسيار پرارزش است قرار داشته واز طرفي به دليل هزينه بالاي حمل ونقل هوايي در بخش سرمايه گذاري و عمليات و سرعت در تمامي روند هاي اجرايي حمل ونقلي متكي بر هوا، كه خود عاملي است بسيار متغير اين صنعت را داراي ماهيتي پر مخاطره نموده. در تاريخ اين صنعت رخداد حوادث و سوانح بسياري نوشته شده است كه هنوز هم عليرغم تحولات فناوري و استفاده از روش هاي پيچيده مديريتي در امور، شاهد رخداد و تكرار برخي از آنها هستيم.
البته بايد اذعان نمود كه حمل ونقل هوايي نسبت به ساير وسايل حمل و نقلي در سطح جهان داراي رتبه عالي در ايمني مي باشد واين امر مديون روش نوين استقرار سامانه ايمني در ساخت و بهره برداري از وسايل پرنده است. يكي از اصول اين روش درس گرفتن از وقايع گذشته با تحليل و جلوگيري از تكرارآنها مي باشد كه به نام روش عكس العملي (Reactive) شناخته شده، دو روش ديگر نيز در پيشگيري از رخداد هاي ناگوارتحت عناوين روش پيش گيرانه و پيش بينانه كه بسيار مؤثر ولي كم هزينه تر از روش اول مي باشند در كشور هايي كه نسبت به استقرار سامانه مديريت ايمني اقدام نموده اند مورد استفاده قرار دارد.
نكته باريك تر از مو كه در كشور هاي در حال توسعه از آن به سرعت مي گذرند و مورد كم توجهي شديد قرار دارد علاوه بر استقرار مديريت ايمني، فرهنگ پوياي ايمني و الزام و تعهد مديريت عالي بر ايمني است. فرهنگ ايمني در واقع زيرساخت سامانه مديريت ايمني را تشكيل ميدهد. پويا شدن يك سازمان در امر ايمني دقيقاً بستگي به قوت وقدرت فرهنگ ايمني در جامعه هوانوردي آن دارد. چگونگي فراهم نمودن منابع، برنامه ريزي سازماني، تدوين نقشه راه در چارچوب زماني و تعريف روابط سازماني وسيستماتيك براي ايفاي نقش عوامل مؤثر بر ايمني در دستيابي به نتيجه مطلوب يعني كاهش آمار سوانح و رخداد ها، متكي بر فرهنگ ايمني بوده كه نقش غير قابل انكاري دارد.
منظور از نگارش مطالب فوق آنست كه نگاهي از روي كنجكاوي به روند و سطح ايمني حمل ونقل هوايي در كشوري داشته باشيم كه بيشترين تعداد وسايل پرنده و فرودگاه را در اختيار دارد. شايد در مقام مقايسه آمار مشابهي توليد و مورد ارزيابي مديران واقع گردد. در زير به گزارشي برگرفته شده از يو اس نيوز نوشته ( Hamooda Shami) از عملكرد ايمني سال 2010 شركت هاي حمل ونقل هوايي ايالات متحده در هشت رتبه اول مي پردازيم كه همراه با شمه اي از برخي رخداد ها نيز ميباشد و خود درسي است از وقايع ايمني براي مشتاقان استقرار و تقويت ايمني هوانوردي.
ايمني پرواز در سال 2010 در ايالات متحده
نماينده انجمن حمل ونقل امريكا عنوان نمود "براي شروع بايد اذعان نمود كه ايمني پرواز ها در سال گذشته در شركت هاي هواپيمايي مسافري مهم در بهترين وضعيت خود قرار داشته يا بسيار بسيار ايمن مي باشد چون آمار پرواز ها مؤيد اين امر است. سطح ايمني تمامي شركت هاي حمل ونقل هوايي كشور از هميشه بالاتر قرار دارد. در پرواز ايمن با هريك ازاين شركت ها هيچ ترديدي وجود ندار.“ با نگاهي به تعداد پرواز هاي انجام شده و رخداد ها متوجه ميشويم كه ايمني در سطحي قرار دارد كه بايد باشد.
رخداد هاي پروازي گاهاً اتفاق ميافتند ولي سوانح پروازي واقعي خصوصاً آنهايي كه توام با تلفات باشند بسيار كم هستند. طبق آمار سايت ايمني هوايي (airsafety.com) آخرين سانحه مرگبار هوايي خطوط هوايي امريكا در فوريه سال 2009بوده است كه پرواز شماره 3407 شركت ايركالگان در يك منطقه مسكوني سقوط كرد و موجب كشته شدن 50 نفر از جمله دوخلبان و دو مهماندار و يكنفر داخل ساختماني كه هواپيما با آن برخورد نمود، شد.
بنظر ميرسد براي اينكه زودتر به نتيجه برسيم بهتر است به سابقه تمامي رخداد هاي گزارش شده هوايي شركت هاي حمل ونقل هوايي امريكا نگاهي داشته باشيم و بر اين اساس رده ايمن ترين شركت ها را مشخص نمائيم. در اين بررسي مواردي كه مرتبط با خطاي شركت ها نبوده است و مربوط به قانون شكني مسافر(36مورد) وضعيت هاي اورژانس پزشكي (31مورد) مشكلات اغتشاشات جوي كه منجر به جراحات گرديده يا برخورد پرندگان است(33 مورد)كه گاهي خسارت هاي زيادي هم به بار ميآورند وحتي صدمات به دليل برخورد صاعقه(5 مورد) مورد محاسبه قرار نخواهند گرفت.
در نظر داشته باشيد مواردي كه مطرح شده اند حتي رخداد هايي هستند كه با اقدام بموقع روند سانحه قطع شده است يا موارد فني هستند كه با اقدامات احتياطي فوق العاده گروه پروازي منجر به خسارت يا صدمات زيادي نگرديده اند. بايد توجه داشت هنگامي كه چراغ قرمزي در اطاقك خلبان روشن ميشود و اخطاري دريافت ميگردد خلبان ممكن است براساس احتياط تصميم به تغيير مسير و فرود براي بررسي موضوع بگيرد اين نوع اقدامات و بررسي هاي فني تأثير منفي بر ايمني ندارند.
بررسي كه در زير آورده ميشود فقط روي خطوط هوايي مهم امريكا انجام شده كه متوسط پرواز روزانه آنها حداقل 600 پرواز مي باشد. براي رده بندي شركت هاي هواپيمايي آمار سازمان هواپيمايي كشوري امريكا و اويشن هرالد به عنوان مرجع رخداد هايي كه شركت ها در آن دخيل هستند انتخاب گرديده و بر تعدادپرواز سالانه آن ها تقسيم شده است ضمناً سعي شد يك رخداد دوبار به حساب نيايد. به اين ترتيب در زير ايمن ترين شركت هاي هواپيمايي و شرح برخي رخداد هاي ايمني آن ها را مشاهده مي فرمائيد:
1. شركت اير ترن (Air Tran) نسبت سانحه به يك پرواز 0000196/0 پرواز ( داراي 5 رخداد مستند شده و انجام حدود 255500 پرواز) اين شركت هواپيمايي در سال 2010با كمترين تعداد گزارشات مستند ايمني در رتبه اول قرار ميگيرد، حتي با اين رتبه شركت بدون رخداد ايمني نيست. در پرواز شماره 807 كه در ماه اگوست انجام مي شد پوشش دور موتور(Engine cowling) در خلال پرواز در مسير اينديانا پليس به بالتيمور از موتور جدا شد و به همين دليل گروه پرواز تصميم به تغيير مسير و فرود در دي تون در اوهايو گرفتند و با ايمني كامل وبدون هيچ خسارت وصدمه اي فرود آمدند. توضيح جالب اينست كه در ماه اكتبر چندين قطعه فلزي كه داراي رنگ هواپيماي اير ترن هستند در مزرعه اي در نايت استون پيداشد ولي تعلق اين قطعات به هواپيماي مورد نظر در دست بررسي ميباشد.
2. (Southwest Airlines) نسبت سانحه به يك پرواز 0000203/0 (داراي 23 رخداد مستند شده و انجام حدود يك ميليون و صدوسي ويك هزارو پانصد (1131500) پرواز) در سال 2010 دو رخداد دردسرساز اين شركت مربوط به مشكلات فشار كابين يعني از دست دادن فشار ميباشد. پرواز شماره 778 در مسير اوستين تكزاس بود كه ناچار به نزول اضطراري به دليل از دست دادن فشار داخل كابين مسافرين شد. هواپيما نا چار به تغيير مسير و فرود در فورت مير تكزاس شد و سه نفر از مسافرين براي مداوا به بيمارستان منتقل شدند و 7 مسافر در فرودگاه مداوا شدند. پرواز شماره 777 اين شركت نيز نزديك بيرمنگام ناچار به نزول اضطراري شد ضمن آنكه وضعيت كمي وخيم شد و ماسك هاي اكسيژن وساير امكانات فعال شدند، خوشبختانه با تمهيدات ايمني هواپيما به سلامت فرود آمد و كسي صدمه نديد.
3. (US Airways) نسبت سانحه به يك پرواز 0000212/0 (داراي 24 رخداد مستند شده و انجام حدود يك ميليون و صدوسي ويك هزارو هشتصد وشصت وپنج (1131865) پرواز) در نوزده ژانويه پرواز منطقه اي اين شركت به علت تنظيم غلط فلپ از انتهاي باند خارج شده است. چيزي كه به ندرت در يك پرواز اتفاق مي افتد موجب بروز سانحه شد، براساس اعلام هيئت ايمني حمل و نقل (NTSB) علت سانحه عبارتست از رفتار غير حرفه اي گروه پروازي يعني عدم رعايت دستورالعمل شرايط محيطي اطاقك خلبان( sterile cockpit procedures ) و مشغول مكالمات غير مربوط شدن كه منجر به حواس پرتي آن ها از وظايف اوليه خود در پرواز و نهايتاً كوتاهي در تنظيم صحيح فلپ و عدم بررسي آن شده است. برخي مواقع هواپيما ها قبل از شروع پرواز دچار مشكل ميشوند از آن جمله است در 5 ژوئن در فرودگاه بين المللي چارلتون داگلاس كارولناي شمالي پرواز شماره 704 اين شركت در حركت و خزش با پرواز شماره 413 كه به سمت باند خزش مي نمود برخورد كرد و هواپيما ها دچار خسارت شدند ولي خوشبختانه كسي صدمه نديد.
4. (Continental Airlines) نسبت سانحه به يك پرواز 0000260/0 (داراي 23 رخداد مستند شده و انجام حدود 884395 پرواز). يكي از سوانح جالب سال 2010 كه شركت هواپيمايي به تنهايي در آن نقش نداشته است. پرواز شماره 239 از ميامي به سمت نيويورك در پرواز بود كه در فاصله بسيار نزديكي از يك هواپيماي گلف استريم دو به فاصله افقي 04/1 مايل وفاصله عمودي 300 پا قرار گرفت. اين رخداد به دليل خطاي كنترلر مراقبت پرواز بود و پرونده آموزشي وي حاكي از گزارشات زياد و مكرر در مورد عدم حفظ كنترل مثبت وضعيت و عدم اقدام بموقع در زمان مقتضي بعلاوه قضاوت ضعيف به عنوان يك كنترلربود. در اين رخداد كسي مجروح نشد و هواپيما ها صدمه نديدند.
5. (Delta Airlines) نسبت سانحه به يك پرواز 0000386/0 (داراي 77 رخداد مستند شده و انجام حدود يك ميليون و نه صد ونود و چهار هزارو هفتصدو بيست وپنج (1994725) پرواز). در حالي كه هواپيما هاي حمل ونقل تجاري داراي چند موتور هستند (از دو تا چهار) شركت هاي هواپيمايي نقص يكي از موتور هاي هواپيما را بسيار جدي تلقي مينمايند و معمولاً در چنين شرايطي تغيير مسير داده ودر فرودگاه نزديك فرود مي آيند. در 27 سپتامبر در پرواز شماره 116 در مسير آتلانتا به اشتوتگارت آلمان خلبان ناچار شد موتور سمت راست را خاموش كند وبا تغيير مسير در فرودگاه سنت جونز در كانادا فرود آيد. چهار روز بعد همين هواپيما دوباره ناچار به خاموش نمودن همان موتور گرديد. رخداد مشابهي در پرواز شماره 1921 در تاريخ 30 دسامبر اتفاق افتاد كه منجر به صدمه ديدن دومسافر ضمن تخليه اضطراري هواپيما گرديد.
6. (United Airlines) نسبت سانحه به يك پرواز 0000407/0 (داراي 49 رخداد مستند شده و انجام حدود يك ميليون و دويست وچهارهزارو پانصد (1204500) پرواز). اين شركت لحظات بحراني را در تاريخ 10 ژانويه سپري مي نمود زيرا در پرواز شماره 634 ارابه فرود سمت راست به خوبي باز نشده بود. خلبان در اين پرواز هشدار دوستانه اي را به مسافرين داد و اعلام نمود كه "ما فرود غير معمولي را در پيش خواهيم داشت!" گروه پروازي درموقعيت هاي اضطراري مستقر شدند و هواپيما با چرخ هاي باز و نيمه باز در فرودگاه نيويورك در حالي فرودآمد كه جرقه ها را در طول باند به هوا پخش ميكرد. بلافاصله پس از فرود مسافران تخليه اضطراري شدند. قابل توجه است كه تحت چنين شرايطي فقط سه مسافر هنگام تخليه صدمات جزئي ديدند. جالب آنكه به عنوان پيشكش و جبران، شركت هواپيمايي هزينه بليت را مسترد و كوپن هايي را براي سفر هاي بعدي در اختيار مسافران قرار داد.
7. (American Airlines) نسبت سانحه به يك پرواز 0000701/0 (داراي 87 رخداد مستند شده و انجام حدود يك ميليون و دويست وچهل و يك هزار (1241000) پرواز). شايد به خاطر داشته باشيد كه در پروازي خلبان با روشن نمودن چراغ كمربند ها از شما خواسته است كه به صندلي خود برگرديد و كمر بند ايمني را محكم كنيد چون اغتشاش جوي در پيش خواهد بود. در اين مواقع شوخي در كار نيست و موضوع جديست. ضمن آن كه اينگونه رخداد ها به حساب كوتاهي شركت گذاشته نمي شود ودر محاسبات ايمني منظور نشده اند ولي اين شركت دو رخداد مهم از اين دست داشته است. امريكن ايگل كه يك شركت زير مجموعه اين شركت است با شماره پرواز 3224 در تاريخ 28 ژوئن با اغتشاش جوي شديدي مواجه شد به نحوي كه، پس از اعلام مهماندار پرواز كه قادر به راه رفتن نمي باشد و يكي از مسافرين دچار خونريزي دهان شده است تصميم به اعلام وضعيت و فرود اضطراري در فرودگاه لانگ ويو تكزاس گرفت و به سلامت نشست. مهماندار و مسافر به شدت مجروح شده بودند و سه مسافر ديگر جراحات جزئي داشتند. پرواز ديگر اين شركت كه دچار اغتشاش جوي شد پرواز شماره 20 در تاريخ 29 آوريل بود كه منجر به جراحات شديد يك مهماندار وجراحات جزئي دو مهماندارديگر و سه مسافر شد.
8. (Jet Blue) نسبت سانحه به يك پرواز 0000776/0 (داراي 17 رخداد مستند شده و انجام حدود 219000 پرواز) اين شركت داراي رتبه آخر در رده بندي ايمني با 17 رخداد مستند ايمني در پرواز هاي ساليانه خود ميباشد هرچند اين رتبه در ايمني مضحك به نظر ميرسد!
در 26 آگوست پرواز شماره 262 در حالي كه ضمن تقرب ترمز هاي پاركينگ آن فعال شده بود و در خلال مرحله فرود هم همين طور بود، در يك فرود سخت در فرودگاه بين المللي ساكرامنتو در كاليفرنيا تمام تاير هاي چرخ هاي اصلي تركيدند، برج كنترل متوجه آتش كوچكي و دود نزديك چرخ ها شد، اين امر خلبان را وادار به صدور دستور تخليه اضطراري نمود. اين امر منجر به جراحات جزئي 7 مسافر در روند تخليه اضطراري شد.
نكات مندرج در اين گزارش حاكي از حفظ مستندات ايمني و به اشتراك گذاري آنها براي استفاده ساير ذينفعان بوده و دليلي است بر وجود بانك اطلاعاتي قوي و به هنگام مديريت ايمني. پاسخگويي در قبال مسئوليت ها در سامانه مديريت ايمني امريست كاملاً واضح و حوزه مسئوليت ها بسيار روشن وغير قابل خدشه ميباشند. هيچ امري در ايمني شخصي و يا سازماني تلقي نميگردد. زيرا ايمني وظيفه ايست همگاني. مؤيد و پيروز باشيد.
منابع :
· سند 9859 ايكائو و
· خبر گزاري يو اس نيوز
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر